La Sécurité Sociale ne prend en charge qu’une partie des frais de santé des Français. Pour bénéficier d’une meilleure couverture, souscrire à une mutuelle reste la meilleure solution. Une complémentaire santé apporte de nombreux avantages, non seulement pour l’assuré, mais également aux ayants droit. Mais comme fonctionne-t-il ? Voici les réponses !

Termes à retenir pour comprendre le fonctionnement de la mutuelle

Afin de comprendre les principes d’une complémentaire santé, il faut d’abord vous familiariser avec les expressions plutôt techniques suivantes :

  • Le tarif de convention correspond au prix d’un acte médical sur lequel le remboursement de la Sécurité Sociale sera appliqué.
  • Le ticket modérateur équivaut à la part du tarif de convention qui n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale.
  • Le dépassement d’honoraires correspond à la somme supérieure au tarif de convention.

En clair, la mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur mais aussi une partie ou la totalité du dépassement d’honoraires.

Le fonctionnement de la mutuelle santé

Comme son nom l’indique, une complémentaire santé sert à compléter les prises en charge déjà assurées par la Sécurité Sociale. Il existe de nombreux organismes proposant ce genre de solution santé. Choisissez-en un qui correspondra le plus à vos besoins en couverture et en garanties. Ces dernières peuvent être indiquées comme suit :

  • 150% du tarif de la Sécurité Sociale ;
  • 200% du tarif de la Sécurité Sociale ;
  • 300% du tarif de la Sécurité Sociale.

Dans ces cas-là, votre mutuelle vous remboursera 1,5 ou 2 ou encore 3 fois le montant du ticket modérateur, dans la limite des dépenses réelles. Le contrat ne rembourse pas le montant de la franchise médicale s’il est responsable.

La souscription à une complémentaire et l’ajout des ayants droit

La complémentaire est souvent adopté par les salariés déjà adhérents à une mutuelle de groupe mais qui souhaitent renforcer leurs garanties pour une meilleure couverture. Par conséquent, les remboursements sont plus avantageux. Par ailleurs, il est possible de rattacher des ayants droit pour  couvrir toute votre famille ou certains de vos proches. Pour cela, il faut suivre quelques procédures bien spécifiques et payer plus de cotisation.

La cotisation mutuelle

Comme pour toute assurance, il faut faire une cotisation mensuelle en échange des garanties. Les cotisations varient selon la compagnie de mutuelle choisie, de votre situation géographique et de votre âge. En effet, plus on avance en âge, plus le prix de la complémentaire maladie augmente. Toutefois, il est toujours possible de dénicher une offre relativement complète à un prix avantageux en prenant le temps de comparer plusieurs forfaits de différentes mutuelles au préalable.

Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle ?

En général, les complémentaires santé vous remboursent en 48 heures par virement bancaire grâce au système de télétransmission NOEMIE permettant une liaison directe entre la Sécurité Sociale et votre mutuelle. Si la télétransmission n’est pas mise en place, vous serez dans l’obligation d’envoyer le décompte de remboursement de la Sécurité Sociale à votre mutuelle. Vous obtiendrez ce décompte par courrier ou sur le site ameli.fr après avoir fournir la carte vitale à votre docteur.